SOLICITUD VACUNACIÓN A DOMICILIO COVID-19 / 2022
Nombre Completo
(Digite el nombre completo de la persona)
RUT
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento:
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Dirección
Teléfono Contacto #1
Teléfono Contacto #2
Centro de Salud de Inscripción
NO PERTENEZCO A NINGUN CENTRO
CESFAM DOCTOR EMILIO SCHAFFHAUSER ACUÑA
CESFAM CARDENAL JOSÉ MARÍA CARO
CECOSF VILLA EL INDIO
CESFAM LAS COMPAÑIAS
CECOSF ARCOS DE PINAMAR
CESFAM PRESIDENTE PEDRO AGUIRRE CERDA
CESFAM CARDENAL RAUL SILVA HENRIQUEZ
CECOSF VILLA LAMBERT
CESFAM JUAN PABLO II
CECOSF VILLA ALEMANIA
POSTA LAS ROJAS
POSTA ALGARROBITO
POSTA LAMBERT
POSTA EL ROMERO
¿Usuario pertenece a programa dismovilizados? (SI/NO)
SI
NO
Seleccione una alternatica
¿Que impedimento físico y/o mental presenta para acceder a vacunarse en el Centro Salud?
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